כשאומרים בדיקת צואה, רוב האנשים חושבים על טפילים, חיידק שגורם לשלשול או דם סמוי.

אבל בשנים האחרונות עולם בדיקות הצואה השתנה מאוד.

היום אפשר לקבל מדגימת צואה מידע מסוגים שונים לחלוטין: לזהות מטרות גנטיות של מיקרואורגניזמים, למדוד מדדים של דלקת במעי, להעריך את התפקוד האקסוקריני של הלבלב, לבחון מרכיבים הקשורים למערכת החיסון של רירית המעי, ובבדיקות מסוימות לקבל גם תמונה רחבה יותר של אוכלוסיות המיקרואורגניזמים שחיות במערכת העיכול.

זה פתח חלון חדש ומרתק למערכת שבעבר היה לנו קשה הרבה יותר לחקור.

אבל הוא גם יצר בעיה חדשה.

יש לנו הרבה יותר מידע.

עכשיו צריך לדעת מה מתוך המידע הזה באמת משמעותי.

מה השתנה בבדיקות הצואה?

בדיקות הצואה הקלאסיות לא נעלמו, וגם אין סיבה שייעלמו.

לכל בדיקה יש שאלה שהיא נועדה לענות עליה.

אם רופא חושד בדלקת במעי, למשל, בדיקת Calprotectin יכולה להיות חשובה מאוד. אם עולה חשד לאי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב, ניתן לבדוק Pancreatic Elastase בצואה. אם מחפשים פתוגן מסוים, קיימות בדיקות אנטיגן, תרביות ובדיקות מולקולריות בהתאם למקרה.

השינוי הגדול הוא שהטכנולוגיה מאפשרת היום לשאול שאלות נוספות.

במקום להסתפק רק בשאלה האם מיקרואורגניזם מסוים הצליח לצמוח בתרבית, ניתן להשתמש בטכנולוגיות מולקולריות שמחפשות רצפים גנטיים מוגדרים.

במקום להסתכל רק על זיהום, ניתן במקרים מסוימים לקבל באותה בדיקה גם מידע על עיכול, דלקת, פעילות חיסונית מקומית ואוכלוסיות מיקרוביאליות נבחרות.

ובדיקות המבוססות על ריצוף יכולות לבחון את הרכב קהילת המיקרואורגניזמים בצורה רחבה הרבה יותר.

אלה טכנולוגיות שונות.

והן לא עונות בהכרח על אותה שאלה.

PCR שינה את הדרך שבה אנחנו מחפשים מיקרואורגניזמים

אחת ההתפתחויות המשמעותיות ביותר היא השימוש ב PCR וב qPCR.

בתרבית מנסים לגדל את המיקרואורגניזם בתנאי מעבדה.

ב PCR מחפשים רצף DNA מוגדר.

ב qPCR ניתן גם לבצע כימות של המטרה הגנטית שנבדקת באמצעות מערכת כיול מתאימה.

ההבדל הזה חשוב, משום שלא כל מיקרואורגניזם קל לגדל בתרבית, ומצד שני גם לזיהוי DNA יש מגבלות משלו.

המחקר בתחום הכימות המיקרוביאלי מתקדם מאוד. מחקרים מראים שכימות יכול לספק מידע שונה מהסתכלות על אחוזו היחסי של חיידק בתוך הקהילה המיקרוביאלית.

למה זה חשוב?

נניח שבבדיקה מסוימת חיידק מהווה 10 אחוז מאוכלוסיית החיידקים.

המספר הזה נשמע מאוד ברור.

אבל 10 אחוז מתוך אוכלוסייה גדולה מאוד אינם זהים ל 10 אחוז מתוך אוכלוסייה קטנה בהרבה.

זו אחת הסיבות לכך שבעולם המחקר קיימת כיום התעניינות גדולה יותר בכימות ולא רק בשפע יחסי של חיידקים.

בדיקת מיקרוביום ובדיקת PCR הן לא אותו הדבר

זו הבחנה חשובה, והרבה פעמים מערבבים בין המושגים.

בדיקה ממוקדת המבוססת qPCR מחפשת מטרות שהוגדרו מראש.

בדיקת מיקרוביום המבוססת על ריצוף מנסה לאפיין קהילה רחבה הרבה יותר של מיקרואורגניזמים.

לכל אחת מהגישות יתרונות ומגבלות.

אם אני מחפשת מיקרואורגניזם מסוים, בדיקה ממוקדת יכולה להיות מאוד מעניינת.

אם שאלת המחקר היא מהו הרכב הקהילה המיקרוביאלית הרחבה, ריצוף נותן סוג אחר של מידע.

לכן השאלה מבחינתי אינה איזו טכנולוגיה נשמעת מתקדמת יותר.

השאלה היא מה אני רוצה לדעת.

ואולי הדבר המעניין ביותר הוא שבדיקת צואה כבר לא חייבת להיות רק בדיקה של חיידקים

כשאני מסתכלת על בדיקות צואה מתקדמות, המיקרואורגניזמים הם רק חלק מהסיפור.

לפעמים דווקא מדד שאינו קשור ישירות להרכב החיידקים הוא זה שמשנה את התמונה.

Calprotectin

קלפרוטקטין בצואה הוא סמן מבוסס לדלקת במערכת העיכול.

הוא יכול לסייע לרופאים, יחד עם התמונה הקלינית, להבחין בין מצבים דלקתיים לבין מצבים שאינם מתאפיינים באותה פעילות דלקתית.

זה בדיוק סוג המדדים שאני לא מתייחסת אליהם כאל עוד מספר בתוך דוח גדול.

כאשר הוא חריג, צריך להבין את המשמעות שלו ולשקול בירור רפואי בהתאם לתוצאה ולתסמינים.

Pancreatic Elastase 1

אלסטאז לבלבי בצואה משמש להערכת התפקוד האקסוקריני של הלבלב.

במילים פשוטות יותר, הוא יכול לספק מידע על היכולת של הלבלב להפריש אנזימי עיכול.

וזה מעניין במיוחד משום שתסמינים כמו נפיחות, גזים, שינויים ביציאות ואי נוחות לאחר אוכל לא חייבים להתחיל בחיידקי המעי.

לפעמים צריך להסתכל קודם על תהליך העיכול עצמו.

גם כאן הפרשנות חשובה. למשל, דגימת צואה מימית יכולה לדלל את ריכוז האלסטאז ולהשפיע על התוצאה.

Secretory IgA

Secretory IgA הוא אחד הנוגדנים המרכזיים של מערכת החיסון בריריות.

מדידה שלו בצואה יכולה להוסיף מידע על הפעילות החיסונית המקומית במערכת העיכול.

אבל גבוה או נמוך אינם אבחנה בפני עצמם.

זהו בדיוק מסוג המדדים שצריך לקרוא כחלק מתמונה רחבה יותר.

מדדים נוספים

בדיקות שונות עשויות לכלול גם מדדים נוספים הקשורים לתהליכים במעי, פעילות אנזימטית מיקרוביאלית, ספיגה, עיכול או מחסום המעי.

וכאן חשוב לעצור.

עצם העובדה שאפשר למדוד משהו אינה אומרת שאנחנו יודעים לפרש אותו באותה רמת ודאות כמו כל מדד אחר.

יש הבדל בין מדד שנמצא בשימוש רפואי מבוסס לבין מדד שנמצא עדיין באזור מתפתח יותר של המחקר.

בעיניי זו הבחנה קריטית.

בדיקה מתקדמת אינה בדיקה שבה כל השורות בדוח שוות בערכן.

ומה אפשר ללמוד על החיידקים שחיים איתנו?

מערכת העיכול מאכלסת קהילה עצומה של מיקרואורגניזמים.

הם אינם רק נוסעים בתוך המעי.

חלקם משתתפים בפירוק רכיבים תזונתיים, בייצור מטבוליטים ובאינטראקציות מורכבות עם רירית המעי ומערכת החיסון.

חיידקים מסוימים זוכים בשנים האחרונות לתשומת לב מחקרית רבה.

Akkermansia muciniphila נחקרת בין היתר בהקשרים מטבוליים ובקשר שלה לשכבת הריר של המעי.

Faecalibacterium prausnitzii ו Roseburia מוכרים בין היתר בהקשר של ייצור חומצות שומן קצרות שרשרת.

אבל כאן מתחילה גם אחת הטעויות הנפוצות ביותר.

אם חיידק שנחשב מעניין נמצא בכמות נמוכה, זה לא אומר בהכרח שמצאנו את מקור הבעיה.

ואם חיידק אופורטוניסטי נמצא בכמות גבוהה, לא בהכרח מצאנו את האויב.

המיקרוביום מורכב הרבה יותר.

חיידקים לא חיים לבד

אחד המושגים היפים ביותר בחקר המיקרוביום הוא Cross feeding.

מיקרואורגניזם אחד יכול להשתמש במזון שאנחנו אוכלים ולייצר ממנו חומר שמיקרואורגניזם אחר משתמש בו.

לכן אנחנו לא באמת מסתכלים על רשימה של חיידקים נפרדים.

אנחנו מסתכלים על רשת אקולוגית.

וזה משנה לחלוטין את צורת החשיבה.

לפעמים ירידה באוכלוסייה מסוימת אינה הסיפור המרכזי.

ייתכן שהסביבה שמאפשרת לה להתקיים השתנתה.

ייתכן שהסובסטרטים שהיא זקוקה להם אינם מגיעים בכמות המתאימה.

ייתכן שאוכלוסיות אחרות השתנו.

ייתכן שגם זמן מעבר הצואה במעי משפיע על התמונה.

למעשה, מחקרי מיקרוביום מהשנים האחרונות מדגישים עד כמה גורמים כמו זמן מעבר במעי, דלקת ומשתנים נוספים יכולים להשפיע על הרכב המיקרוביום.

לכן בעיניי השאלה המעניינת אינה רק מי נמצא שם.

אלא באיזו מערכת אקולוגית הוא נמצא.

האם בדיקת צואה יכולה לאבחן דיסביוזה?

המילה דיסביוזה נמצאת כמעט בכל מקום.

אבל מבחינה מדעית צריך להשתמש בה בזהירות.

אין כיום נוסחה אוניברסלית אחת שמגדירה מיקרוביום תקין לכל בני האדם, ולכן גם אין בדיקת מעבדה יחידה שיכולה לקחת את כל מורכבות המיקרוביום ולהפוך אותה לציון פשוט של תקין או לא תקין.

אנשים בריאים יכולים להיות בעלי הרכבי מיקרוביום שונים מאוד.

גיל, תזונה, תרופות, אורח חיים, גיאוגרפיה, זמן מעבר במעי וגורמים נוספים משפיעים על הקהילה המיקרוביאלית.

לכן אני מעדיפה לחפש דפוסים וממצאים בעלי משמעות במקום לנסות לתת למעי ציון.

ומה לגבי H. pylori, טפילים, שמרים ופתוגנים?

כאן בדיקות מולקולריות פתחו אפשרויות מעניינות מאוד.

בדיקות צואה מסוימות יכולות לחפש מטרות גנטיות של פתוגנים חיידקיים, נגיפים, טפילים, שמרים ו Helicobacter pylori.

בחלק מהפאנלים ניתן לקבל גם מידע נוסף על H. pylori, למשל גורמי אלימות מסוימים או סמני עמידות מוגדרים.

אבל גם כאן חשוב להבין את ההבדל בין זיהוי לבין פרשנות.

נוכחות של חומר גנטי היא נתון.

המשמעות הקלינית שלו תלויה בסוג המיקרואורגניזם, בכמות, בתסמינים, בממצאים נוספים ובהקשר הרפואי.

אז למה לפעמים בדיקות רגילות יוצאות תקינות ועדיין קיימים תסמינים?

זו אחת השאלות שאני פוגשת הרבה בקליניקה.

מטופל יכול להגיע לאחר גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה ובדיקות דם שלא מצאו הסבר ברור לנפיחות, גזים, כאבי בטן או שינוי ביציאות.

חשוב לומר משהו מאוד ברור.

תוצאה תקינה בבדיקה אינה אומרת שהתסמינים אינם אמיתיים.

היא אומרת שהבדיקה לא מצאה את מה שהיא נועדה לחפש.

ולכן השאלה הבאה אינה בהכרח איך עושים בדיקה גדולה יותר.

השאלה היא מה עדיין לא נבדק ומהי הבדיקה המתאימה לשאלה שנותרה פתוחה.

לפעמים התשובה תהיה בדיקת צואה מתקדמת.

לפעמים בדיקת נשיפה.

לפעמים בדיקות דם נוספות.

ולפעמים דווקא צריך לחזור לגסטרואנטרולוג.

בחירת הבדיקה היא חלק מהאבחון.

יותר נתונים לא בהכרח נותנים יותר תשובות

זו אולי הנקודה החשובה ביותר בכל הכתבה.

בדיקות מעבדה מתקדמות מסוגלות היום לייצר כמות אדירה של מידע.

אבל אם מקבלים 40 מדדים ולא יודעים אילו מהם משמעותיים, לא בהכרח התקדמנו.

לפעמים אפילו להפך.

קל מאוד לראות חמש תוצאות אדומות ולהחליט שיש חמש בעיות שצריך לטפל בהן.

אני לא עובדת כך.

כשאני עוברת על בדיקת צואה, אני מחפשת היררכיה.

מה הממצא החשוב ביותר.

מה יכול להיות קשור לתסמינים.

מה משתלב עם בדיקות אחרות.

אילו ממצאים יכולים להיות קשורים זה לזה.

איזה נתון דורש בירור רפואי.

ואיזה נתון מעניין מבחינה ביולוגית אבל לא בהכרח מצדיק פעולה.

בדיקת הצואה היא דגימה. האדם הוא הסיפור

צריך לזכור עוד דבר.

דגימת הצואה נלקחה מאדם מסוים, ביום מסוים ובתנאים מסוימים.

לכן אני לא אוהבת לפענח בדיקות בתוך ואקום.

אני רוצה לדעת מה התסמינים.

איך נראות היציאות.

כמה זמן הבעיה קיימת.

מה האדם אוכל.

אילו תרופות הוא נוטל.

אילו תוספים.

האם השתמש לאחרונה באנטיביוטיקה.

אילו בדיקות כבר נעשו.

ומה הייתה השאלה שבגללה בכלל החלטנו לבצע את הבדיקה.

רק אז הנתונים מתחילים להפוך לתמונה.

אילו בדיקות צואה מתקדמות קיימות היום?

אין בדיקת צואה מתקדמת אחת.

קיימות בדיקות שונות המבוססות על טכנולוגיות שונות ומיועדות לענות על שאלות שונות.

יש פאנלים מולקולריים ממוקדים המבוססים על PCR או qPCR.

יש בדיקות המבוססות על ריצוף של המיקרוביום.

יש בדיקות המתמקדות במדדי עיכול, ספיגה ודלקת.

ויש פאנלים שמשלבים מספר שכבות של מידע.

אחת הבדיקות שאני עובדת איתן היא GI MAP, המבוססת בעיקר על qPCR ומשלבת מטרות מיקרוביאליות נבחרות עם מדדים שונים של מערכת העיכול.

אבל גם GI MAP אינה הבדיקה היחידה שאני בוחנת.

במקרים מסוימים אני משתמשת בבדיקות צואה אחרות בהתאם לשאלה שאני רוצה לברר.

ועל ההבדלים ביניהן אכתוב בנפרד.

למי בדיקות צואה מתקדמות יכולות להתאים?

אני שוקלת בדיקות כאלה בעיקר כאשר קיימים תסמינים מתמשכים של מערכת העיכול או כאשר הבירור שכבר נעשה לא נתן תשובה מספקת ויש שאלה נוספת שהבדיקה יכולה לעזור לברר.

נפיחות וגזים.

שינויים מתמשכים ביציאות.

כאבי בטן.

תחושת אי התרוקנות.

שלשולים או יציאות רכות לאורך זמן.

עצירות.

תסמינים שחוזרים למרות ניסיונות טיפול שונים.

או מקרים שבהם אני רוצה לקבל מידע נוסף על מרכיבים מסוימים בתפקוד מערכת העיכול.

לא כל אדם עם תסמין במערכת העיכול צריך בדיקת צואה מתקדמת.

אבל אצל האדם הנכון, עם השאלה הנכונה, היא יכולה לפתוח כיוון שלא היה לנו קודם.

אנחנו יודעים היום לראות הרבה יותר. האתגר הוא לדעת במה להסתכל

זה בעיניי הסיפור האמיתי של בדיקות הצואה החדשות.

המהפכה אינה רק בכך שאנחנו מסוגלים למדוד יותר חיידקים או לקבל דוח ארוך יותר.

המהפכה היא שאנחנו יכולים להסתכל על מערכת העיכול מכמה זוויות בו זמנית.

מיקרואורגניזמים.

דלקת.

עיכול.

פעילות חיסונית מקומית.

תפקוד הלבלב.

והיחסים בין כל אלה לבין האדם והתסמינים שלו.

אבל ככל שהבדיקות נעשות מתקדמות יותר, כך הפענוח שלהן צריך להיות מדויק יותר.

לא כל חריגה היא בעיה.

לא כל ממצא הוא הסיבה לתסמינים.

ולא כל דבר שאפשר למדוד צריך גם לטפל בו.

הבדיקה נותנת לנו נתונים.

העבודה המקצועית מתחילה בשאלה מה הנתונים האלה אומרים אצל האדם שממנו הגיעה הדגימה.

נטלי גל, נטורופתית N.D

המרכז לנטורופתיה למשפחה